Diagnóstico y Tratamiento de la Colecistitis y la Colangitis

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GASTROENTEROLOGIA

TITULO : Diagnóstico y Tratamiento de la Colecistitis y la Colangitis

AUTOR : Yusoff IF, Barkun JS y Barkun AN

TITULO ORIGINAL: [Diagnosis and Management of Cholecystitis and Cholangitis]

CITA: Gastroenterology Clinics of North America 32:1145-1168, 2003

MICRO : Este artículo revisa los principales aspectos
de la colecistitis aguda y la colangitis, con un enfoque sobre su
presentación clínica, diagnóstico y manejo actual.

Las principales emergencias del tracto biliar son
la colecistitis aguda, la colangitis ascendente y la pancreatitis
aguda. Habitualmente estas patologías surgen como consecuencia de la
obstrucción por cálculos de la vesícula biliar o del árbol biliar. Con
menos frecuencia pueden ser secundarias a estenosis, benignas o
malignas, o a manipulaciones del tracto biliar.

Colecistitis aguda litiásica (CAL)

La CAL es una inflamación aguda de la vesícula
biliar. Los cálculos están presentes en más del 90% de los casos, y
causan la obstrucción persistente del tracto de salida de la vesícula
porque se hallan incrustados en su cuello, en el conducto cístico o en
la bolsa de Hartmann. En el restante 5% a 10% no se los identifica, y
constituye la llamada "colecistitis alitiásica".

Los cálculos son ubicuos; sin embargo, y debido a que
la mayoría de los pacientes son asintomáticos, la incidencia exacta es
incierta. Diferentes estudios realizados en sociedades occidentales
informaron una prevalencia de cálculos en el 5% al 20% de la población
general. Los investigadores del grupo GREPCO estimaron que la
probabilidad acumulada para desarrollar una complicación en pacientes
con colelitiasis asintomática luego de diez años de seguimiento fue de
3%. Debido a que la epidemiología y la historia natural de los cálculos
son diferentes en la población de origen asiático, esta discusión está
principalmente basada en sociedades occidentales.

Se cree que el evento inicial en las CAL es la
obstrucción al drenaje de la vesícula, lo que causa un aumento de la
presión intraluminal, distensión y edema de su pared que puede progresar
hacia obstrucción venosa y linfática, isquemia y necrosis. La bilis es
estéril en los estadios iniciales de la CAL y se cree que la infección
es un evento secundario. Así, aunque la CAL es considerada habitualmente
como una infección, los cultivos biliares son positivos en el 20% al
75% de los pacientes. Los microorganismos identificados con mayor
frecuencia son bacterias entéricas como Escherichia coli, Klebsiella y Enterococcus.

Las manifestaciones clínicas incluyen dolor
abdominal asociado con fiebre, náuseas y vómitos. El dolor y la tensión
abdominales se localizan generalmente en el cuadrante superior derecho, y
el dolor puede irradiarse hacia la espalda, la escápula derecha o el
área clavicular. Tres cuartos de los pacientes informan un episodio
previo de cólico biliar. El dolor permite distinguir el cólico de la CAL
por su duración más prolongada y por la presencia del signo de Murphy
positivo (es decir, la interrupción de la inspiración debido al dolor al
palpar el cuadrante superior derecho). Algunos autores informaron que
la presencia de este signo fue muy sensible (97%) y predijo (valor
predictivo positivo 93%) la existencia de CAL. Los pacientes añosos
pueden tener presentaciones atípicas, sin dolor a la palpación y sin
fiebre, en 27% y 45% de los casos estudiados, respectivamente.

La combinación de dolor abdominal constante,
prolongado, acompañado de tensión y fiebre en el cuadrante superior
derecho es altamente sugestivo de CAL. La leucocitosis con neutrofilia
se halla habitualmente presente. Pueden existir elevaciones leves de los
niveles de transaminasas o bilirrubina. Un nivel significativamente
elevado de bilirrubina debería hacer sospechar la probabilidad de
coledocolitiasis o del síndrome de Mirrizzi (obstrucción del conducto
hepático principal por la incrustación de un cálculo en la bolsa de
Hartmann). El diagnóstico puede realizarse habitualmente mediante
ecografía abdominal o centellografía biliar. La ecografía es muy
sensible y específica para cálculos mayores de 2 mm, pero no siempre
confirma el diagnóstico de CAL. Las características ecográficas incluyen
el engrosamiento de la pared vesicular, líquido pericolicístico,
distensión vesicular y el signo ecográfico de Murphy. La presencia de
más de uno de estos criterios aumenta la precisión diagnóstica de la
ecografía. La centellografía biliar es muy precisa, se la considera el
el método más adecuado para el diagnóstico de obstrucción del conducto
cístico. Sin embargo, la elección de la modalidad inicial de diagnóstico
por imágenes es controvertida y varía entre las diferentes
instituciones. La práctica de los autores incluye el uso de ecografía
como prueba de pesquisa para CAL dada su precisión relativamente
elevada, disponibilidad, portabilidad, bajo costo, rapidez y utilidad
para detectar otras patologías.

La centellografía está reservada generalmente para
aquellos casos en los que la ecografía es normal y la sospecha clínica
continúa siendo elevada. La resonancia magnética y la tomografía
computada han sido informadas de utilidad para el diagnóstico de CAL,
pero el rastreo en pacientes gravemente enfermos puede ser dificultoso;
además, el tiempo adicional y el costo difícilmente lo justifican.

El manejo inmediato de la CAL incluye el ayuno del
paciente; reposición de líquidos y electrolitos y analgesia parenteral
(narcótica). Si el paciente tiene vómitos o si existe evidencia de íleo o
distensión gástrica, la colocación de una sonda nasogástrica resulta
apropiada. Se ha informado que la indometacina revierte los cambios
inflamatorios en la CAL y que mejora la contractilidad de la vesícula
biliar cuando es administrada tempranamente; el diclofenac se ha
reportado como reductor de la tasa de progresión hacia CAL en pacientes
con cálculos vesiculares sintomáticos; sin embargo, ninguno de estos
agentes se utiliza ampliamente para estos propósitos. Los antibióticos
intravenosos se utilizan cuando existen signos sistémicos de toxemia
(fiebre, taquicardia, hipotensión) o si no se experimentó mejoría luego
de 12 horas de tratamiento conservador. El tratamiento con
cefalosporinas de amplio espectro aporta una cobertura segura y
apropiada para la mayoría de los casos. Sin embargo, en casos graves se
requiere cobertura adicional antianaeróbica (por ejemplo, con el
agregado de nitroimidazoles). En pacientes sometidos a cirugía temprana
por colecistitis no complicada la prolongación del curso de antibióticos
más allá del primer día posquirúrgico no mostró ser beneficiosa. Debe
enfatizarse, dicen los autores, que el tratamiento óptimo de la CAL es
la cirugía y no la antibioticoterapia.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico ha sido la opción
terapéutica de elección desde que fuera inicialmente descrito en 1882.
Aproximadamente el 20% de los pacientes requieren cirugía de emergencia
debido a deterioro clínico o a la aparición de complicaciones como
peritonitis o perforación. Para el resto de los pacientes se ha
observado que la cirugía temprana es superior a la tardía. Seis ensayos
aleatorizados y controlados realizados previamente al advenimiento de la
cirugía laparoscópica compararon la colecistectomía temprana (realizada
luego de unos pocos días de internación) con la cirugía tardía
(realizada de 6 a 8 semanas posteriores al evento). Estos estudios
encontraron que ni la mortalidad ni las tasas de complicaciones fueron
diferentes entre las dos modalidades, pero que se prefiere la
realización de cirugía temprana por la reducción en los costos de
internación y en la morbilidad, ya que 10% a 25% de los pacientes son
reinternados por complicaciones recurrentes de la enfermedad litiásica.

La colecistectomía laparoscópica (CL) cambió el
abordaje de la patología biliar desde las dos últimas décadas y se
convirtió en el procedimiento de elección para los casos de
colecistectomía electiva. En tres ensayos controlados y aleatorizados se
confirmó que el procedimiento laparoscópico temprano es una opción
segura y posible para el tratamiento de la CAL. Más aun, estos ensayos
sugirieron que la CL realizada dentro de las 48 a 72 horas de la
presentación inicial es preferible antes que la cirugía realizada luego
de 3 a 5 días de tratamiento conservador y a la cirugía diferida,
principalmente porque la inflamación y la fibrosis son limitadas al
comienzo de la enfermedad y porque los planos tisulares son más fáciles
de encontrar, lo que facilita la disección laparoscópica.

En pacientes graves, en los cuales los riesgos de una
cirugía sobrepasan los beneficios, se informó que la colecistostomía
percutánea fue una opción aceptable con un éxito técnico superior al 90%
en la mayoría de los casos. Este procedimiento puede realizarse en la
cama del paciente bajo control ecográfico y trae aparejada una mejoría
clínica en el 75% al 90% de los pacientes, con tasas de mortalidad de 5%
a 20% (generalmente relacionada con su enfermedad de base). Una
respuesta incompleta o pobre luego de 48 horas de realizado este
procedimiento debería impulsar la búsqueda de un foco séptico
alternativo, alguna complicación o la remoción del tubo. Una vez que el
paciente se recupera debería realizarse una colecistectomía electiva. De
forma alternativa, si el paciente sigue sin ser un buen candidato para
la cirugía, la extracción percutánea de los cálculos puede realizarse
posteriormente bajo control radiológico o colecistográfico.

La tasa de mortalidad de la CAL tratada con CL es
menor de 0.5%, y las tasas de morbilidad varían entre 5% y 20% de
acuerdo con diferentes informes. Las complicaciones asociadas con la CLA
incluyen la perforación de la vesícula biliar, la gangrena vesicular,
la colecistitis enfisematosa y el empiema vesicular. La presencia de
alguna de estas entidades indica la necesidad de cirugía urgente. Los
factores de riesgo incluyen edad avanzada, género masculino y
enfermedades asociadas como la diabetes. La colecistitis gangrenosa
ocurre en el 2% al 30% de los casos de CAL, mientras que la perforación
de la vesícula se halla presente en el 3% al 10% de los pacientes; la
más común de las perforaciones es la subaguda, mientras que la
perforación libre es menos común, pero tiene una mortalidad elevada. La
colecistitis enfisematosa es una patología poco frecuente que se
presenta en general en pacientes diabéticos de edad avanzada y se trata
con la administración inmediata de antibióticos dirigidos a gérmenes
anaerobios, coliformes y clostridios y con cirugía urgente debido a la
incidencia elevada de perforación en cavidad libre.

Colecistitis aguda alitiásica (CAA)

La CAA también es una inflamación aguda de la
vesícula biliar en ausencia de colelitiasis. Se sugirió que un término
más apropiado sería "colecistitis necrotizante" para distinguirlo como
una entidad separada. La CAA representa del 2% al 12% de todos los casos
de colecistitis y tiene lugar más frecuentemente en pacientes críticos
por traumatismos, sepsis o quemaduras. Comparada con la CLA, la CAA
tiende a tener un curso más complicado y una morbilidad y mortalidad más
elevadas, con tasas reportadas de mortalidad de entre 10% y 50%, en
parte debidas a la gravedad de la enfermedad de base. Otros factores de
riesgo incluyen presencia de enfermedad vascular, género masculino,
infección por HIV, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda,
inmunosupresión, ayuno prolongado y nutrición parenteral total. También
se la ha informado en pacientes sin factores de riesgo identificables.

La patogenia de esta enfermedad es probablemente
multifactorial, y la ectasia de la vesícula y la isquemia posiblemente
desempeñan un papel. La mayoría de los pacientes con CAA tienen períodos
de ayuno prolongado, no se movilizan y generalmente experimentaron
inestabilidad hemodinámica. Se ha postulado que el estancamiento y la
concentración de la bilis junto con la disminución de la perfusión de la
vesícula biliar conducen al daño isquémico y químico del epitelio
vesicular. Al igual que con la CAL, en esta patología se cree que la
infección es un evento secundario.

Las características clínicas pueden ser similares a
las de la CAL; sin embargo, alguna o todas estas características pueden
no estar presentes. Así, la pirexia puede ser único síntoma, y en hasta
el 75% de los pacientes puede no haber manifestaciones a nivel del
hipocondrio derecho. Las pruebas diagnósticas son las mismas que las
descritas para la CAL: la ecografía es generalmente la primera línea de
investigación por su disponibilidad, las características ecográficas son
similares a las de la CAL, pero sin la presencia de cálculos. La
tomografía computada es superior a la ecografía para la detección de
otras patologías intraabdominales. El papel del centellograma
hepatobiliar es debatido, ya que es muy sensible para el diagnóstico de
CAA pero puede carecer de especificidad debido a que el ayuno prolongado
puede informar un resultado falso positivo.

El tratamiento inicial de apoyo es similar al de los
casos de CAL. En pacientes candidatos para cirugía, la colecistectomía
abierta es el abordaje tradicional. Se ha informado también que la CL es
una alternativa aceptable en los estadios iniciales, aunque en los
pacientes muy enfermos por lo general se prefiere la colecistostomía; el
catéter puede dejarse colocado por 6 a 8 semanas y, si no se visualizan
cálculos en la colangiografía, se puede remover y la colecistectomía
puede no es necesaria.

Colangitis aguda (CA)

La CA tiene lugar como resultado de una infección
bacteriana sobreagregada a la obstrucción del árbol biliar. De las
complicaciones más comunes de los cálculos en la vesícula, la colangitis
es la entidad más rápidamente letal, lo que hace que el diagnóstico y
el tratamiento rápidos sean imperativos. Los pacientes que no responden
al tratamiento conservador y que no tienen un drenaje apropiado
presentan tasas de mortalidad que se aproximan al 100%.

La bilis es normalmente estéril, pero se cree que la
obstrucción biliar altera sus defensas antibacterianas, lo que permite
el acceso de las bacterias al tracto biliar; aunque la ruta precisa de
infección no se conoce, el ascenso a partir del duodeno y la siembra a
partir de la vena porta son las fuentes más probables. Una vez que la
bilis es colonizada, la ectasia permite la multiplicación bacteriana y
el aumento de la presión intraductal secundario a la infección facilita
la diseminación hacia los vasos linfáticos y la circulación sistémica.
La obstrucción biliar es necesaria pero no suficiente para causar
colangitis. La obstrucción parcial se asocia con una tasa más alta de
infección que la obstrucción completa, y la obstrucción secundaria a
cálculos se asocia con una tasa mucho mayor de colangitis que la
obstrucción de origen neoplásico. Los microorganismos aislados con mayor
frecuencia en esta patología son E. coli, Enteorococcus, Klebsiella y Enterobacter.

La causa más común de colangitis en los EE.UU. es la
coledocolitiasis secundaria a colelitiasis, con presencia de cálculos en
el conducto biliar en hasta el 10% de los pacientes con cálculos
sintomáticos. Otras causas incluyen las asociadas con procedimientos
realizados en la vía biliar, ampulomas, colangitis esclerosante
primaria, hemobilia, obstrucción por parásitos y anomalías hereditarias
del árbol biliar.

La presentación clínica de esta entidad es variable y
la tríada clásica de Charcot -fiebre, ictericia y dolor en el
hipocondrio derecho- se presenta en el 50% al 70% de los pacientes. La
fiebre está presente en hasta el 90% de los casos, mientras que la
ictericia y el dolor abdominal se hallan presentes aproximadamente en el
60% y 70%, respectivamente. Una pequeña proporción de pacientes
manifiestan hipotensión y alteración del estado mental, lo que
constituye el "quinteto de Reynold", cuando la tríada de Charcot está
presente. Se puede encontrar dolor a la palpación del hipocondrio
derecho en hasta dos tercios de los pacientes, pero los signos de
irritación peritoneal son menos frecuentes.

El diagnóstico de CA se realiza habitualmente sobre
la base de los hallazgos clínicos, pero los análisis de laboratorio y
los procedimientos por imágenes son importantes para establecer la
distinción con otras patologías como colecistitis aguda, pancreatitis y
abscesos hepáticos. Típicamente, los resultados de laboratorio muestran
leucocitosis, hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina y
niveles levemente elevados de enzimas hepáticas. La amilasa sérica puede
estar elevada en hasta el 30% de los casos.

La ecografía o la tomografía computada son las
procedimientos de primera línea más realizados. La ecografía es muy
sensible para la colelitiasis, pero menos sensible (valor aproximado de
50%) para la detección de coledocolitiasis. Un estudio ecográfico normal
no descarta la existencia de colangitis. La mayoría de los informes
previos sugieren que la tomografía computada es superior a la ecografía
para la determinación del nivel de obstrucción biliar. Las imágenes por
resonancia magnética y la colangiopancreatografía por resonancia
magnética son precisas para detectar coledocolitiasis y para determinar
la anatomía biliar, pero probablemente tengan un valor limitado en la
CA. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es muy
precisa para determinar la causa de la obstrucción biliar y permite
además la intervención apropiada cuando se requiere. Dadas sus
complicaciones potenciales y la precisión de los procedimientos por
imágenes no invasivos, no debería utilizarse sola como modalidad
diagnóstica, pero sí cuando la probabilidad de realización de un
procedimiento sobre la vía biliar sea elevada. Así, si en un paciente se
sospecha colangitis con colelitiasis y la probabilidad de presentar
cálculos en el conducto biliar principal, los autores creen que las
investigaciones deberían estar limitadas a los análisis de laboratorio y
a la ecografía abdominal, y realizar una rápida referencia para CPRE.

Tratamiento

El tratamiento inicial consiste en la corrección
de los déficit de líquidos y electrolitos, la corrección de la
coagulopatía (causada por la deficiencia de vitamina K o por
plaquetopenia secundaria a sepsis) y analgesia. En todos los casos con
sospecha de CA deberían realizarse hemocultivos y comenzar tratamiento
antibiótico empírico, que debe estar basado en la sensibilidad local de
las bacterias, los costos y la necesidad de cobertura frente a gérmenes
anaerobios (por ejemplo, en pacientes con edad avanzada o en aquellos
con manipulación de la vía biliar). En la experiencia de los autores es
útil indicar un único agente de amplio espectro, como una
ureidopenicilina (por ejemplo, ticarcilina con ácido clavulánico). Todos
los pacientes con colangitis ascendente requieren drenaje de la vía
biliar. En aquellos que responden al tratamiento médico, el drenaje
puede efectuarse en forma semielectiva durante la misma internación
(idealmente dentro de las 72 horas). Del 10% al 15% de los pacientes no
responden adecuadamente dentro de las primeras 24 o 48 horas o empeoran,
por lo que requieren descompresión urgente de la vía biliar. El retraso
en esta situación incrementa las posibilidad de resultados adversos.

La CPRE con drenaje o aclaramiento de la vía biliar
es el tratamiento de elección para descomprimir el sistema biliar en CA.
Tiene una tasa de éxito del 90% al 98% y fue superior al drenaje
quirúrgico o percutáneo en cuanto a menores tasas de morbilidad y
mortalidad, menor tiempo de internación y mayor tasa de éxitos
terapéuticos en estudios múltiples.

Las opciones endoscópicas incluyen el drenaje biliar
con un injerto plástico o con un catéter nasobiliar o la esfinterotomía
endoscópica (EE). En los pacientes críticamente enfermos o en los que
presentan coagulopatías existen preocupaciones en relación con que la EE
puede aumentar el riesgo de complicaciones y el tiempo del
procedimiento. En pacientes que no están en estado crítico, debería
intentarse la EE y el aclaramiento biliar, éste es el procedimiento
definitivo en aquellos casos con colecistectomía previa. Las
complicaciones de la CPRE y de la EE incluyen pancreatitis, sangrado y
perforación, y ocurren en 5% a 10% de los casos. La duración total del
tratamiento antibiótico depende de la respuesta, la práctica de los
autores es continuarlo durante 7 días. Un estudio holandés sugiere que
en aquellos pacientes con evolución favorable y con buena respuesta al
drenaje biliar, 3 días pueden ser suficientes.

El drenaje biliar percutáneo transhepático puede ser
realizado con éxito en hasta el 90% de los pacientes, pero tiene tasas
de mortalidad (5% al 15%) y morbilidad (30% al 80%) más elevadas que el
drenaje endoscópico. Sin embargo, puede preferirse este método en
situaciones específicas, como en la litiasis hepática, la colangitis
intrasegmental, cuando la papila no es accesible por vía endoscópica
(por ejemplo, luego de una anastomosis en Y de Roux) o cuando la CPRE
resultó fallida.

La cirugía abierta es raramente utilizada como
procedimiento de primera línea para el drenaje de la vía biliar. Acarrea
una mortalidad de hasta el 40%. Cuando es realizada, la cirugía de
emergencia puede estar limitada a la coledocotomía, descompresión e
inserción de un tubo en T. Una proporción de pacientes tratados mediante
endoscopia o en forma percutánea requieren intervención quirúrgica
definitiva. La mortalidad es baja en los casos en los que este
procedimiento puede realizarse en forma electiva.

La colecistectomía posterior a un episodio de
colangitis tratado exitosamente con EE y aclaramiento biliar es tema de
debate. Tomando en cuenta todos los estudios y ensayos aleatorizados
realizados, se apoya fuertemente la recomendación de realizar
colecistectomía laparoscópica luego del aclaramiento biliar si los
pacientes son buenos candidatos para la cirugía (a menos que se sepa que
requieran abordaje abierto). Esto último puede no ser aplicable a
pacientes de origen asiático en los cuales los cálculos en el conducto
biliar pueden originarse a partir de cálculos intrahepáticos, por lo que
la colecistectomía podría no prevenir complicaciones biliares futuras.

En resumen, la colelitiasis es una patología
prevalente en las sociedades occidentales. La mayoría de las veces es
asintomática pero las emergencias más comunes son la colecistitis, la
colangitis aguda y la pancreatitis biliar. En la medida de lo posible,
las colecistitis agudas deberían tratarse con colecistectomía
laparoscópica. La colecistitis aguda alitiásica es rara; generalmente
afecta a pacientes con enfermedades asociadas graves, y suele ser
tratada mediante colecistostomía percutánea. El drenaje endoscópico es
el procedimiento de elección para realizar la descompresión biliar en
presencia de colangitis aguda, y en estos casos debería efectuarse luego
colecistectomía por vía laparoscópica a menos que los pacientes no sean
buenos candidatos quirúrgicos. El tratamiento óptimo y más efectivo de
las emergencias del tracto biliar depende de la colaboración estrecha
entre gastroenterólogos, cirujanos y radiólogos.

Ref : INET, SAMET, GASTRO

Resumen objetivo elaborado por el

Comité de Redacción Científica de SIIC

en base al artículo original completo

publicado por la fuente editorial.


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